Namfisa 'ignoreer' hofbevel

Henriette Lamprecht – Die mediese fonds Heritage Health se finansiële ellende kan nie aan sy bejaarde lidmaatskap toegeskryf word nie.

Hoewel hy ’n hoër ouderdomsprofiel as die bedryfsgemiddeld het, het dit volgens die mediese fonds se hoofbeampte, Valeria Muchero, ’n meer beskeie voordeelprofiel met die nodige beheermaatreëls om misbruik te voorkom. Lede van die fonds is ook meer omsigtig met die gebruik van hul voordele.

Heritage het ook ’n daadwerklike poging aangewend om die fonds se gemiddelde ouderdom te verlaag deur intreevlak-produkte bekend te stel wat ’n jonger en meer pryssensitiewe mark lok en wat die fonds in staat sal stel om werkgewersgroepe met ’n ingeboude gesonde ouderdomsdemografiese-model in te neem.

Regter Herman Oosthuizen het in April ’n aansoek van die registrateur van mediese fondse in Namibië vir die likwidasie van Heritage Health in die hoërhof met koste van die hand gewys.

Die registrateur moet ook pa staan vir die mediese fonds se regskoste. Die registrateur het in Junie 2021 die aansoek om likwidasie gebring omdat dit van mening was dat Heritage Health nie finansieel stabiel was nie en herhaaldelik geweier en of misluk het om sy wettige riglyne te volg. Heritage Health het ’n teenaansoek gebring dat die registrateur die fonds se voorgestelde 2022-’23-bydraes en voordele op meriete moet oorweeg.

Oosthuizen het dit in sy uitspraak duidelik gemaak dat die registrateur se “onredelike opdragte en besluite” op 26 Februarie en 25 April 2019 en die gevolglike “administratiewe boetes wat daarna opgelê is, sowel as die openbare kennisgewings wat uitgereik is”, nadelige gevolge vir die fonds gehad het wat probeer het om sake op gesonde sakebeginsels in ’n negatiewe finansiële situasie te bedryf.

Hy het ook gemaan die registrateur se regulering van die toekomstige bedrywighede van die fonds behoort gedoen te word met die doel om omstandighede te skep waarin Heritage Health die geleentheid gegun word om sy finansiële omgewing te verbeter.

Muchero sê egter die toesighoudende owerheid vir finansiële instellings in Namibië (Namfisa) het tot op hede en ten spyte van die hofbevel geweier om die fonds se produkte goed te keur.

Op ’n vraag of die feit dat die fonds meestal “ou” lede het ’n rol in sy finansiële gesondheid speel, het Muchero beklemtoon eispatrone is ’n funksie van talle veranderlikes - waarvan ouderdom maar een is. Sy het verduidelik die veronderstelling word gemaak dat die siektelas met ouderdom verhoog en gevolglik so ook die gebruik van mediese voordele. Volgens haar is dié stelling egter net gedeeltelik waar.

“Die las van chroniese siektes verhoog met ouderdom, maar niechroniese siektes het nie ’n sterk ouderdomsverwantskap nie. Verder is die siektelas vir ma- en kindergesondheid geneig om hoog te wees in jong bevolkings.”

Hoe lede hul voordele “verbruik”, speel ook ’n beduidende rol. Laasgenoemde dui daarop dat ouer lede meer omsigtig is en hul voordele spaarsamig gebruik, terwyl jonger lede dit nie doen nie. Sy verwys ook na veranderlikes wat verband hou met die “rykdom en struktuur” van produkvoordele, sowel as die gemak van toegang tot dié voordele.

“Sommige mediese fondse het ryk produkvoordele wat baie toeganklik is, terwyl ander meer beskeie voordele met minder toegang het. Instrumente soos sublimiete vir voordele, bybetalings en bestuurde sorg, beheer toegang tot voordele wat die potensiaal vir misbruik asook misbruik met daaropvolgende hoë eise beperk,” het Muchero verduidelik.

Dit is daarom volgens haar nie ’n verrassing dat fondse wat gesien word as een met ’n gesonde ouderdomsdemografiek, beduidende bedryfsverliese tydens die laaste voordelejaar gelei het nie.

“As ouderdom so ’n enkele beduidende faktor was, sou dit nie die geval gewees het nie.”

Muchero het ’n mediese fonds se finansiële gesondheid as meer as net sy demografiese profiel beskryf. Volgens haar is voordelestrukture, premiekoerse, bedryfseise asook die patroon van eise, net so belangrik - indien nie meer nie.

“Die feit dat die grootste en mees demografies gesonde fondse reuse-bedryfsverliese in die laaste boekjare gelei het, ondersteun hierdie feit.”

Muchero het verwys na die hoërhof se beslissing waarin dit duidelik gemaak is Namfisa se optrede het ’n beduidende en nadelige uitwerking op die fonds se finansiële gesondheid gehad. Oor aantygings dat Heritage nie deursigtig is met sy finansiële state en die solvensie van die fonds nie, het Muchero gesê sy bestuursrekeninge tot en met 30 Junie vanjaar is tydens sy algemene jaarvergadering op 14 Julie voorgelê.

“Die 2021-oudit is in 2022 uitgevoer, maar ’n besluit is geneem om die finansiële state te finaliseer wanneer die hofbevel beskikbaar is. Laasgenoemde sou ’n materiële uitwerking op die state hê. Die geouditeerde state van 2021 word tans gefinaliseer en geteken. Die 2022-oudit begin in Augustus,” het sy gesê.

Hoewel apteke, dokters en ander verskaffers van gesondheidsdienste betaal is, erken Muchero lede van die fonds moes dikwels kontant vir dié dienste betaal en dit dan van die fonds terugeis. Sy sê dié eise word op ’n daaglikse basis terugbetaal. Sy het ontken dat onkologie en verwante behandelings nie meer gedek gaan word nie. Volgens Muchero word die betaling van verskaffers van kritieke dienste geprioritiseer om te verseker lewensreddende behandeling word nie geweier nie.

“Die fonds het besluit om die uitbetaling van eise van hospitale en diensverskaffers wat kritieke dienste lewer, soos hospitale, skanderings, patologie en onkologie te prioritiseer. Ons betaal hierdie eise op voorwaarde dat die lede die voordele het en die diensverskaffer die eise reg indien.”

In wat sy beskryf as ’n “geïsoleerde geval” is die kwessie “baie vinnig en binne dae” deur die fonds se bestuur opgelos en kon betrokke lede sonder enige vertraging hul behandeling ontvang.

“Eise vir onkologie word gereeld betaal,” het Muchero beklemtoon en gesê dieselfde geld vir swangerskapvoordele.” Sy het ook gereageer op ’n voorval waarin ’n kraamgeval na bewering nie deur die fonds uitbetaal is nie.

“Dit verwys na ’n lid uit ’n klein dorp wat toegang tot ’n klein groep diensverskaffers het. Die fonds het onverwyld ingespring om te verseker die diensverskaffer is betaal en kon die lid help. Ons prioritiseer die uitbetaling van eise in kleiner dorpe om te verseker lede het toegang tot die beperkte groep diensverskaffers.”

Sy het beklemtoon bogenoemde gevalle is nie weens die wanbestuur van die fonds nie, maar spruit uit swak regulerende besluite wat die kern van die situasie vorm. Met verwysing na pensioenarisse en hul chroniese medikasie, sê Muchero die fonds verseker dat hulle altyd opsies het.

“Sou ’n dorp byvoorbeeld vyf apteke hê, maak ons seker dat ons by ten minste twee of drie ten volle betaal het om aan lede opsies te gee. Wat egter dikwels gebeur, is dat van die lede huiwerig is om die dienste te gebruik van die verskaffers na wie ons hulle verwys en aandring om verskaffers te gebruik wat ons dalk nog nie betaal het nie of besluit het om nie meer te gebruik nie. Dit is nie dieselfde as om geen opsies te hê nie. Die fonds is nie verplig om saam met alle diensverskaffers te werk nie.”

– [email protected]