Kaapse lugramp: Nam-lugvaart gekap
Die ongelukverslag van die lugambulansongeluk wat in Augutus 2015 vyf lewens geëis het, is ná meer as twee jaar afgehandel.
Francoise Steynberg
Namibiese lugvaartowerhede is in die Suid-Afrikaanse vliegtuigongelukverslag van die Kaapse ambulanslugramp twee jaar gelede oor talle ongerymdhede op die vingers getik.
Die Namibiërs Steven Naudé (53), hoofvlieënier, en Amore Espag (23), medevlieënier, asook die paramedikus Alfred John Ward (24) is Sondagoggend 16 Augustus 2015 dood toe die Cessna-lugambulans van E-Med Rescue 24 die Suid-Afrikaners mnr. Gawie le Roux (80) en sy dogter, Charmaine Koortzen (49), van Oranjemund af na Kaapstad vervoer het.
Die vliegtuig het in gure weer in 'n heuwel op die wynlandgoed Maastricht buite Durbanville vasgevlieg terwyl dit gereed gemaak het om op aanloopbaan 19 op die Internasionale Lughawe Kaapstad te land.
Volgens die verslag van die Suid-Afrikaanse burgerlugvaartowerheid (Sacaa) is die moontlike oorsaak van die ongeluk dat die vliegtuig tydens instrumentvlugtoestande, waartydens die radiobaken-naderingsprosedure (VOR) uitgevoer is vir landing op aanloopbaan 19, met die heuwel gebots het.
Die hoof- en medevlieënier was volgens regulasies gesertifiseer, gekwalifiseer en medies geskik om te vlieg, “maar dit was Espach se eerste vlug met 1,2 vliegure op die Cessna 441 ná haar omskakeling op die vliegtuig drie dae voor die ongeluksvlug. Sy het ook geen formele opleiding op die twee GPS-stelsels op die instrumentpaneel gehad nie”.
Volgens die verslag is die bemanning 'n uur voor die ongeluk ingelig dat die radarstelsel in Kaapstad heeltemal buite werking was. “Die gebrek aan radar het nie 'n invloed op die ongeluk gehad nie, want die bemanning was instrument-gegradeer en die radar was uitsluitlik 'n hulpmiddel vir lugverkeerbeamptes.”
Die bemanning het volgens die verslag nooit enige hulp vir navigasie versoek nie of 'n moontlike radiobaken-naderingsprosedure op aanloopbaan 19 nie.
“Die bemanning het nie die naderingsprosedure volgens die gepubliseerde prosedurevereistes uitgevoer nie, wat veroorsaak het dat die vliegtuig laer as die veilige hoogte en buite die beskermingsareas van die prosedure gedaal het.”
Die gebied was met lae wolke bedek en die wind was 15 knope tydens die ongeluk.
RISIKO VAN MOEGHEID
Die ondersoek het ook onthul die operateur, Westair Aviation, het prosedures nie deeglik gevolg nie, soos onder meer die verantwoordelikhede van die operateur en mediese operateur as hulle uitgeroep word.
Geen prosedures was volgens die verslag in werking met die protokol wat gevolg moet word as 'n bemanningslid op bystand is nie. Daar was ook nie enige middele om die risiko van moegheid op te spoor nie.
“Albei die bemanningslede was op bystand sedert die Saterdagoggend voor die ongeluk op die Sondagoggend met net vier ure se slaap in 24 uur.”
Die volgende prosedures was volgens die verslag in werking, maar is nie tydens die vlug gevolg nie: Geen vlugplan is ingedien nie, en geen meesterversendingslys of getekende kopie van 'n gewig- en balansrapport was beskikbaar nie.
“Die bemanning het sonder deeglike klaring van die toringbeheerbeampte by Eros-lughawe om 01: 51 opgestyg, want daar was nie op daardie tydstip iemand in die toring nie,” lui die verslag.
“Tydens die ongeluk was die opleidingsprosedure-handleiding van die operateur nie deur Namibiese burgerlugvaart goedgekeur nadat veranderinge in Februarie 2016 daarin aangebring is nie.”
Die ondersoek het bevind die medevlieënier het sedert 2013 soortgelyke kursusse op twee verskillende vliegtuie voltooi, maar die opleidingsorganisasie kon nie bewys lewer van eksamens, inligtingsessies of vaardigheidstoetse om aan te dui behoorlike opleiding is gedoen nie.
“Dit was 'n direkte oortreding van Namibiese regulasies.”
VEILIGHEIDSAANBEVELINGS
Die verslag het veiligheidsaanbevelings ingesluit.
“Die operateur moet 'n veiligheidsbestuurstelsel hê om gevare te identifiseer en risiko's te verminder met betrekking tot die tipe operasies met spesiale aandag aan moegheidsrisikobestuur, menslike prestasie en veranderingsbestuur.”
Die ondersoek in Suid-Afrika is deur mnr. Chris Williams gelei en is in Namibië deur kapt. Oskar Plichta van die direktoraat van vliegtuigongelukondersoeke in die ministerie van werke en vervoer bygestaan. Hy was ook Namibië se amptelike geakkrediteerde verteenwoordiger vir die ondersoek.
Die lywige verslag van 84 bladsye is beskikbaar op Sacaa se webtuiste by: www.caa.co.za.
Namibiese lugvaartowerhede is in die Suid-Afrikaanse vliegtuigongelukverslag van die Kaapse ambulanslugramp twee jaar gelede oor talle ongerymdhede op die vingers getik.
Die Namibiërs Steven Naudé (53), hoofvlieënier, en Amore Espag (23), medevlieënier, asook die paramedikus Alfred John Ward (24) is Sondagoggend 16 Augustus 2015 dood toe die Cessna-lugambulans van E-Med Rescue 24 die Suid-Afrikaners mnr. Gawie le Roux (80) en sy dogter, Charmaine Koortzen (49), van Oranjemund af na Kaapstad vervoer het.
Die vliegtuig het in gure weer in 'n heuwel op die wynlandgoed Maastricht buite Durbanville vasgevlieg terwyl dit gereed gemaak het om op aanloopbaan 19 op die Internasionale Lughawe Kaapstad te land.
Volgens die verslag van die Suid-Afrikaanse burgerlugvaartowerheid (Sacaa) is die moontlike oorsaak van die ongeluk dat die vliegtuig tydens instrumentvlugtoestande, waartydens die radiobaken-naderingsprosedure (VOR) uitgevoer is vir landing op aanloopbaan 19, met die heuwel gebots het.
Die hoof- en medevlieënier was volgens regulasies gesertifiseer, gekwalifiseer en medies geskik om te vlieg, “maar dit was Espach se eerste vlug met 1,2 vliegure op die Cessna 441 ná haar omskakeling op die vliegtuig drie dae voor die ongeluksvlug. Sy het ook geen formele opleiding op die twee GPS-stelsels op die instrumentpaneel gehad nie”.
Volgens die verslag is die bemanning 'n uur voor die ongeluk ingelig dat die radarstelsel in Kaapstad heeltemal buite werking was. “Die gebrek aan radar het nie 'n invloed op die ongeluk gehad nie, want die bemanning was instrument-gegradeer en die radar was uitsluitlik 'n hulpmiddel vir lugverkeerbeamptes.”
Die bemanning het volgens die verslag nooit enige hulp vir navigasie versoek nie of 'n moontlike radiobaken-naderingsprosedure op aanloopbaan 19 nie.
“Die bemanning het nie die naderingsprosedure volgens die gepubliseerde prosedurevereistes uitgevoer nie, wat veroorsaak het dat die vliegtuig laer as die veilige hoogte en buite die beskermingsareas van die prosedure gedaal het.”
Die gebied was met lae wolke bedek en die wind was 15 knope tydens die ongeluk.
RISIKO VAN MOEGHEID
Die ondersoek het ook onthul die operateur, Westair Aviation, het prosedures nie deeglik gevolg nie, soos onder meer die verantwoordelikhede van die operateur en mediese operateur as hulle uitgeroep word.
Geen prosedures was volgens die verslag in werking met die protokol wat gevolg moet word as 'n bemanningslid op bystand is nie. Daar was ook nie enige middele om die risiko van moegheid op te spoor nie.
“Albei die bemanningslede was op bystand sedert die Saterdagoggend voor die ongeluk op die Sondagoggend met net vier ure se slaap in 24 uur.”
Die volgende prosedures was volgens die verslag in werking, maar is nie tydens die vlug gevolg nie: Geen vlugplan is ingedien nie, en geen meesterversendingslys of getekende kopie van 'n gewig- en balansrapport was beskikbaar nie.
“Die bemanning het sonder deeglike klaring van die toringbeheerbeampte by Eros-lughawe om 01: 51 opgestyg, want daar was nie op daardie tydstip iemand in die toring nie,” lui die verslag.
“Tydens die ongeluk was die opleidingsprosedure-handleiding van die operateur nie deur Namibiese burgerlugvaart goedgekeur nadat veranderinge in Februarie 2016 daarin aangebring is nie.”
Die ondersoek het bevind die medevlieënier het sedert 2013 soortgelyke kursusse op twee verskillende vliegtuie voltooi, maar die opleidingsorganisasie kon nie bewys lewer van eksamens, inligtingsessies of vaardigheidstoetse om aan te dui behoorlike opleiding is gedoen nie.
“Dit was 'n direkte oortreding van Namibiese regulasies.”
VEILIGHEIDSAANBEVELINGS
Die verslag het veiligheidsaanbevelings ingesluit.
“Die operateur moet 'n veiligheidsbestuurstelsel hê om gevare te identifiseer en risiko's te verminder met betrekking tot die tipe operasies met spesiale aandag aan moegheidsrisikobestuur, menslike prestasie en veranderingsbestuur.”
Die ondersoek in Suid-Afrika is deur mnr. Chris Williams gelei en is in Namibië deur kapt. Oskar Plichta van die direktoraat van vliegtuigongelukondersoeke in die ministerie van werke en vervoer bygestaan. Hy was ook Namibië se amptelike geakkrediteerde verteenwoordiger vir die ondersoek.
Die lywige verslag van 84 bladsye is beskikbaar op Sacaa se webtuiste by: www.caa.co.za.
Kommentaar
Republikein
Geen kommentaar is op hierdie artikel gelaat nie